中央颅底是指位于前颅底前界至枕骨大孔前缘之间的颅底区域，是神经外科治疗的难点和重点。近年，内镜经鼻入路以术式简洁、无需脑牵拉、创伤小等特点，越来越多用于中央颅底的手术治疗。本文就内镜颅底区域的解剖学研究，内镜颅底入路的治疗现状和颅底重建加以综述。

1.颅底的内镜解剖

中央颅底分为前中后三部分：前颅底包括额窦至筛后动脉，中颅底主要指蝶窦腔部分，后颅底包括鞍背至颅椎联合的区域。

1.1前颅底

前颅底对应着鼻腔顶部，呈矩形，前界由两额隐窝构成，后方以蝶骨平台为界，两侧以眶壁内面（纸样板）为界。每一部分均由内侧筛板和外侧筛迷路构成，供血动脉主要包括供应筛板硬膜的筛前动脉、筛后动脉，以及供应鼻腔的蝶颚动脉的鼻腔支。

1.2中颅底

中颅底对应着蝶窦侧壁和后壁上一组可识别的突起和压迹。鞍底位于中颅底的中央，蝶筛平台位于鞍底上方，下方是斜坡凹陷；鞍底外侧可见到颈内动脉骨性凸起和视神经。二者之间是颈内动脉-视神经内侧隐窝，这是进入鞍上入路的标志。切开鞍底和鞍结节硬膜，可显露视交叉上区域的结构：视交叉前缘，视交叉池内的视神经内侧部，以及A1、A2段和终板池内的前交通动脉。视交叉下首先见到垂体柄，以及由垂体上动脉及其分支供血的视交叉下表面。

1.3后颅底

后颅底对应着斜坡。根据蝶窦下壁的位置，分为上下两部分，即蝶窦部和鼻咽部。在斜坡蝶窦部外侧可看见颈内动脉结节，切除斜坡上部骨质后，可显露骨膜-硬膜层；打开颈内动脉结节，即可识别与脑膜背支动脉一起走行在斜坡旁颈内动脉内侧的展神经，展神经是这个入路的外侧界限。沿蝶窦下壁向下延伸是鼻咽部斜坡。切除斜坡下1/3，可显露两侧破裂孔（外侧界限）。

切除枕髁前1/3（无需进入枕髁前中1/3结合处的舌下神经管），可继续扩大显露。切除鼻咽部黏膜和寰枕筋膜，可显露头长肌、半棘肌和寰枢椎。切除寰椎前弓，显露枢椎齿状突。

2.内镜经鼻对颅底病变的治疗

2.1内镜经鼻入路的概念

内镜经鼻手术是指将内镜作为术野惟一视觉设备的微创手术，通过鼻腔这一自然腔道进入病变部位。内镜经鼻手术依赖着科学发展和技术进步，除需要特殊的手术器械与长柄磨钻外，也融入神经导航，同时联合多普勒微探头确定硬膜下结构是否为大血管，为精确切除病变，减少误伤神经、血管等奠定基础。现代技术进步，已明显改善以往内镜景深不足的缺点，三维可视化内镜的出现和应用，纠正内镜下图像的鱼眼效应，为颅底病变的手术治疗带来飞跃式进步。

2.2经蝶经筛板入路扩大

经蝶入路通过显露空间的增大，可方便双手操作。将带有冲洗装置的内镜和吸引器置入右侧鼻孔，操作器械放置在左侧鼻孔。外侧延伸至翼内板，后方电凝鼻中隔后动脉，横断鼻中隔至对侧黏膜，向后方切除约1 cm鼻中隔，扩大蝶窦前方显露，可全景式显露鞍底。经筛板入路前方显露至鸡冠水平，必要时打开额窦后壁，向两侧完全打开蝶筛部骨质。根据病变部位不同，切除封闭在两眶之间的前颅底，通常可创造一个前方至额窦，后方至蝶鞍，两侧至眶内侧板的手术通道。经鼻入路直接接触肿瘤基底，先处理肿瘤周边神经血管，待肿瘤体积缩小后，再处理周边结构。

目前，内镜经筛板技术已成为脑脊液漏修补与蝶筛区病变的常用术式，也可用于处理脑膜脑膨出和前颅底良性肿瘤。

2.3经鞍结节和经蝶骨平台入路

扩大经蝶之后，自鞍结节磨除蝶鞍上方骨质，然后向两侧扩大，直至双侧颈内动脉-视神经内侧隐窝。在切除骨质过程中，可能造成海绵间上窦出血。填塞明胶海绵后，可考虑双极电凝闭塞静脉窦。鞍结节区域的脑膜瘤往往伴有骨质侵犯，与经颅手术方式相比，其优势在于：切除骨质便于肿瘤达到SimpsonⅠ级切除，同时也阻断肿瘤供血，为后期切除肿瘤，提供清晰视野。其次是视神经管减压方便，尤其是对侵犯视神经管的肿瘤，有利于视力保留，术中无需牵拉脑组织，尤其对伴脑水肿的病例，可减少进一步损伤脑组织。通过这个入路，不仅可切除鞍结节与蝶骨平台的脑膜瘤，还可轻松进入鞍上切除颅咽管瘤和巨大垂体瘤等。

2.4经海绵窦入路

颈内动脉是经海绵窦入路重要的解剖学标志，根据病变部位，又分为经海绵窦内侧入路，经海绵窦外侧和蝶窦隐窝入路：

2.4.1经海绵窦内侧入路：此入路适用起自鞍区的病变，通过海绵窦内侧壁突向海绵窦，而未伸入海绵窦外侧部。这个入路主要适用于垂体腺瘤。肿瘤被鞍旁C型颈内动脉撑大，沿着这个通道很容易吸除和刮除肿瘤。一旦出现静脉性出血，往往证实肿瘤已全切。

2.4.2经海绵窦外侧入路和蝶窦隐窝入路：此入路适用累及整个海绵窦和鞍区的肿瘤，如垂体瘤以及来自周围区域的的病变（中颅窝、斜坡、翼腭窝脊索瘤和软骨肉瘤）。在鼻中隔和纸样板之间，分离出蝶腭动脉，必要时可闭塞该动脉。切除筛泡、前、后筛房，显微磨钻切除翼内板，从而进入蝶窦外侧隐窝和海绵窦外侧部，形成一个手术通道切除鞍旁病变。使用神经导航和多普勒微探头识别颈内动脉确切位置。肿瘤切除遵循先海绵窦外、后海绵窦内的顺序进行。

2.5经斜坡、颅椎联合和枕骨大孔前方入路

与进入鞍区相比，进入斜坡的通道更直接。切除蝶窦下壁的同时，识别此入路的解剖学标志———翼管神经。根据手术需要，磨除斜坡骨质。在斜坡蝶窦部水平外侧显露，至双侧颈内动脉海绵窦段的骨性隆起。如果病变再往下延伸，可能就需继续向下切除骨质，一直可至C2椎体。张亚卓等认为内镜治疗此区域肿瘤光源充足，术中投照视野相对宽广，颅底肿瘤显露良好，能发现显微手术视野“死角”处的肿瘤，磨钻在内镜视野范围内操作，有利于全切除肿瘤。应用神经内镜切除能够增加肿瘤显露，减小非直视下盲目切除肿瘤的范围。

3.颅底重建

不透水封堵的颅底重建是内镜经鼻颅底手术成功的保证。造成术后脑脊液漏的因素包括：①颅底缺损范围较大。②颅底缺损形态不规则。③缺乏蛛网膜层阻断。早期以肌肉浆、肌筋膜、脂肪和硬脑膜修补片作为修补材料的多层重建技术，效果均不满意。Hadad等将带血管蒂黏膜骨膜瓣应用于颅底重建，是内镜经鼻颅底手术的里程碑，将扩大内镜经鼻入路的脑脊液漏发生率从20%以上降至5%以下，达到传统经颅手术的水平。根据缺损大小和部位，可适当调整骨膜瓣大小，最大可覆盖前额隐窝，下至C2~C3，两侧至纸样板范围，完全满足内镜经鼻颅底重建的需要。

到目前为止，颅底重建基本按照Kelly法的3级原则实施：①硬膜下蛛网膜封闭。②颅底缺陷的骨-硬膜不漏水封闭。③蝶窦填塞。其中最可靠的重建还是带血管蒂的黏膜瓣，因其本身富有弹性，封堵无死腔，能够快速封闭漏口。目前除应用带血管蒂黏膜骨膜瓣外，还可应用中鼻甲黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣等。颅底重建核心在于三个不同层次的重建：即硬膜下重建（内层），硬膜内-外重建（中间层）和硬膜外重建（外层）。

根据这个方法，最有效的步骤就是薄层纤维蛋白胶，把这层胶填充在硬膜下，作为阻隔脑脊液的第一道隔离，同时还可很好封闭术区死腔；接下来应用易于塑形固态或半固态的支撑物封闭骨-硬膜层，如一些合成共聚物。一旦不漏水层完成后，多层硬膜材料就可覆盖，以支撑重建物；同时取黏膜瓣（取自中鼻甲或鼻中隔）覆盖于蝶窦后壁；外周脂肪和纤维蛋白胶填充蝶窦腔，既可减小“死腔”，又可支撑修补材料。

4.结论

内镜经鼻入路，为外科医生带来自下向上观察蝶骨平台、斜坡、颈内动脉和视神经等结构的视角。起自或向这些区域延伸的病变，如颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、累及海绵窦的巨大垂体腺瘤和上斜坡脊索瘤，均可选用内镜经鼻处理。随着内镜相关技术不断发展，内镜经鼻在颅底外科应用将越来越广泛。

来源：中国微侵袭神经外科杂志2016年5月第21卷第5期